Blogs
CONSUMIDORES E A COBERTURA POR PLANOS DE SAÚDE DE EXAMES E TRATAMENTOS NOS CASOS DE COVID-19

A coluna dessa semana traz outra questão envolvendo plano de saúde, só que sob o contexto enfrentado pelos beneficiários diante da necessidade de exames e tratamentos específicos para a COVID-19 durante a pandemia.

Muitas são as dúvidas dos beneficiários quanto as coberturas securitárias diante das necessidades quando infectados pelo vírus e até mesmo no pós-covid, e aqui em breve exposição com base na Agência Nacional de Saúde Suplementar e em decisões do Superior Tribunal de Justiça abordaremos exames e tratamentos a que tem direitos e suas condições, e até mesmo eventual possibilidade de reembolso, a depender das circunstâncias e tipo de contrato.

Inicialmente, importante destacar que em março de 2020 o exame de detecção para COVID-19, denominado PCR, que tem a função de identificar se há no organismo humano material genético do vírus, foi incluído pela ANS no rol de procedimentos obrigatórios para beneficiários de plano de saúde, com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência.

Para tanto, necessário o cumprimento de dois requisitos: a) indicação médica; b) suspeita de infecção pela COVID-19.

Em agosto de 2020, foi incluído no rol obrigatório da ANS o teste sorológico para detecção de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao novo Coronavírus, ou seja, passaram a ser cobertos a pesquisa de anticorpos IgG ou anticorpos totais, igualmente, somente para pacientes segurados com sintomas de síndrome gripal ou em crianças e adolescentes com suspeita de infecção pela COVID-19. Algumas das hipóteses em que não haverá cobertura securitária: a) em caso de PCR prévio positivo; b) teste sorológico prévio positivo; c) para verificação e imunidade pós-vacinal.

Os consumidores diagnosticados com Covid-19 e que sejam beneficiários de plano de saúde terão cobertura obrigatória para consultas, internações em leitos hospitalares, internações me UTI, terapias e exames conforme acordado no plano e serviços inclusos, devendo receber de forma clara e compreensível todas as orientações quanto aos seus direitos.

Vale destacar que por força de lei é obrigatório ao plano de saúde a cobertura dos medicamentos para o tratamento da Covid-19 durante a internação hospitalar, conforme preceitua o artigo 12, inciso II, alínea “d” da Lei 9.656/98, sendo abusiva qualquer cobrança extra do consumidor.

Outra questão que merece destaque é quando da realização de exame ou tratamento fora da rede credenciada por beneficiário, se há direito a reembolso ou não. A resposta é sim, conforme entendimento da Corte Superior de Justiça, em situações excepcionais de urgência e emergência do procedimento ou até mesmo a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado, e ainda mediante prova de pagamento pelo Beneficiário e solicitação médica, o reembolso pode ser admitido. (REsp nº 1.459.849 – ES, 14.10.2020 – STJ).

Nessa toada, o imbróglio envolvendo o novo Coronavírus não para por aqui, tendo em vista os inúmeros casos que necessitam de tratamento pós-COVID e que por muita das vezes é mais seguro ser realizado no ambiente domiciliar para evitar novas infecções e doenças, envolvendo assim outra discussão, que ficará para uma próxima coluna, que cuida da obrigatoriedade de cobertura do home care pelas operadores de plano de saúde.

Importante mesmo é que os beneficiários de planos de saúde, consumidores, tenham ciência de que qualquer prática que constranja, diminua ou não respeite a prescrição médica do seu tratamento é considerada prática abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor, vez que neste texto destaca-se como tal a negativa injustificada de realização de consultas, exames, e procedimentos necessários ao tratamento da COVID-19 ferindo o direito à saúde, garantido constitucionalmente e por consequência podem gerar direito à indenização, pois temos direitos a serem respeitados.